La deglución, constituye un complejo proceso neuromuscular, el cual se asocia a una intrincada red de funciones, cuyo control está a cargo del sistema nervioso. Se describe como una función motora de vital importancia, ya que no solo permite la hidratación y nutrición, sino que también permite la protección de la vía aérea.
– González y J. Bevilacqua, «Evaluación y Manejo integral de la Disfagia,» Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, vol. 20, nº4, pp. 252-262, 2009.
Dificultad asociada a la conducción de alimentos desde la cavidad oral al estómago, como consecuencia de la alteración de cualquiera de sus etapas y cuyo principal síntoma se describe como la “dificultad al tragar”. En estricto rigor, la disfagia no constituye por sí sola una patología, sino que más bien, un síntoma asociado a diversas patologías de base y entre ellas está la ELA. Desde aspectos fisiopatológicos, una de sus principales características, se asocia a cambios en la musculatura deglutoria, los cuales pueden incidir en cualquiera de sus etapas deglutoria, generando complicaciones que varían en su complejidad, destacando la presencia de desnutrición/malnutrición, deshidratación, compromiso de la vía aérea (neumonía aspirativa) e incluso la muerte.
En pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), cambiar la consistencia de los líquidos y comidas es clave para evitar dificultades al tragar y prevenir atragantamientos o infecciones pulmonares. Desde el área de fonoaudiología, se evalúa cada caso para recomendar texturas más seguras, como líquidos espesos o alimentos suaves, que sean más fáciles de manejar. Estas adaptaciones no solo hacen que comer sea más seguro, sino también más cómodo, mejorando la nutrición y la calidad de vida del paciente.Estos cambios en la consistencia deben ser guiados por un fonoaudiólogo en compañía de la nutricionista. En la corporación ELA contamos con estos profesionales los cuales ayudan a los pacientes según cada caso.
– González y J. Bevilacqua, «Evaluación y Manejo integral de la Disfagia,» Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, vol. 20, nº4, pp. 252-262, 2009.
– SaitoH, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto y H. Kagaya, Dysphagia. Evaluation and Treatment Fron the Perspective of Rehabilitation Medicine, Singarore: Springer Nature Singapore, 2018.
– Groher y A. Crary, Dysphagia Clinical Management in Adults and Childrens, St Louis, Missouri: Elsevier Health and Science, 2016.
Algunas señales que se pueden detectar en el examen clínico son: dificultad en el inicio de la deglución, escape anterior (asociado a debilidad), dificultad masticatoria, regurgitación nasal (escape por cavidad nasal), adhesión de alimentos (residuos en cavidad intraoral), tos y sensación de ahogo y pérdida de peso. Si existe presencia de estos signos y/o síntomas se debe solicitar evaluación con el profesional fonoaudiólogo para que realice un examen clínico exhaustivo y así poder determinar la indemnidad y/o alteración en la deglución y así decidir si requiere en corto o mediano plazo de una evaluación objetiva e instrumental de la deglución. En ocasiones se va a sugerir al paciente y familia que se realice una evaluación instrumental (video nasofibroscopia) de apoyo a la evaluación clínica. En la realización de este procedimiento debería participar un fonoaudiólogo para poder determinar el estado de las estructuras, la biomecánica deglutoria, ver funciones y además poder establecer algunas directrices de trabajo apropiadas a la evolución del cuadro de base del paciente.
– M.Clinic, «www.mayoclinic.org,» [En línea]. Available: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases conditions/dysphagia/symptoms-causes/syc-20372028.
Las alteraciones del estado nutricional tienden a constituir una de las complicaciones secundarias de mayor frecuencia ante la presencia de patologías neurológicas, refiriéndose la presencia de alteraciones nutricionales en al menos un 78% de pacientes hospitalizados.
Ante un deterioro nutricional que no revierte con el manejo no invasivo, existen herramientas entre las cuales, destaca el uso de sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoyeyunal (SNY) o gastrostomía (GTT). Las vías de alimentación enteral antes dichas facilitan una correcta hidratación, nutrición y medicación en los pacientes y además contribuyen en la calidad de vida del paciente sobre todo cuando se ve alterada de manera severa la deglución.
En términos de la selección de la vía de alimentación, se recomienda la instalación de una sonda de gastrostomía (GTT) ya que el trastorno deglutorio se mantendrá en el tiempo .Otras vías de alimentación como la sonda gástrica o sonda yeyunal no se recomiendan en trastornos crónicos como la ELA. sin embargo, estas últimas dos vías de alimentación serán la opción en pacientes que no sean candidatos a intervención invasiva como es la gastrostomía por su función respiratoria disminuida u otra.
– 2012. Ekberg, Dysphagia: Diagnosis and treatment, Berlín :Springer Science+Business Media, 2012.
– Loser, G. Ascl, X. Hebuterne, E. Mathus-Vliegen, M.Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer y R. Skelly, «ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition; percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG),» Clin Nutr, vol. 24, pp. 848-861, 2005.
– C. McWirtrer, «Incidence and recognition of malnutririon in hospital,» BMJ, vol. 308, pp. 945-948, 1994.
– Volkert, Y. Berner, E. Berry, t. Cederholm y e. al, «ESPEN guidelines on enteral nutrition: Geriatrics,» Clin Nutr, vol. 25, pp. 330-360, 2006.
– Lucendo y A. Friginal-Ruiz, «Percutaneous endoscopic gastrostomy: An update on its indications, management, complications, and care,» Rev Esp Enferm Dig (Madrid), vol. 116, nº 8, pp. 529-539, 2014.
La gastrostomía (GTT), corresponde a una estrategia de alimentación enteral, la cual involucra un procedimiento quirúrgico y/o percutáneo para su implementación. Se observa un buen patrón de tolerancia por parte del paciente, en especial por su localización, la cual, a diferencia de la SNG, no es visible, facilitando la inserción social del usuario y permitiendo reducir los patrones de reflujo gastroesofágico. En contextos de uso prolongado o uso permanente se recomienda reemplazar el catéter según su estado funcional, ya que en algunos casos se puede tapar, desplazar u otros.
En términos de su uso, se describe como un procedimiento con bajo riesgo de complicaciones. Facilita la mantención de un adecuado estado nutricional y mejora la calidad de vida del usuario. Constituye una importante herramienta complementaria durante el proceso de intervención de trastornos de la deglución severos ya que asegura una hidratación y nutrición segura.
– Ekberg, Dysphagia: Diagnosis and treatment, Berlín: Springer Science+Business Media, 2012.
– Loser, G. Ascl, X. Hebuterne, E. Mathus-Vliegen, M.Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer y R. Skelly, «ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition; percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG),» Clin Nutr, vol. 24, pp. 848-861, 2005.
Es un trastorno motor del habla de origen neurológico que está caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación, movimientos involuntarios y/o alteración del tono de la musculatura implicada en el habla. En consecuencia, la disartria implica una alteración de la articulación de la palabra.
Las disartrias forman un grupo de trastornos marcados por una alteración en la ejecución del movimiento que afecta la producción del habla. Según Duffy, la disartria es un trastorno neurológico del habla que resulta de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad (estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia en la producción del habla.
La fisiopatología de las disartrias puede deberse a anormalidades en el sistema nervioso central o periférico que se manifiestan por debilidad, espasticidad, incoordinación, movimientos involuntarios y reducido o variable tono muscular.
Dentro de las complicaciones que se pueden observar que genera gran impacto en la ELA son las dificultades sociales. Los problemas de comunicación pueden afectar las relaciones con su familia y sus amigos, y convertir las situaciones sociales en un desafío.. En algunos casos, la disartria puede causar aislamiento social y depresión.
Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Alteraciones motrices del habla. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1978.
– Duffy JR. Motor speech disorders: substrates, diferential diagnosis and management. First ediution. St. Louis: Elsevier Mosby, 1995.
– Duffy JR. Motor speech disorders: substrates, diferential diagnosis and management. Second edition. St. Louis: Elsevier Mosby, 2005.
La comunicación aumentativa y/o alternativa incluye todas las modalidades de comunicación utilizadas para expresar pensamientos, necesidades, deseos e ideas. Todos utilizamos este tipo de comunicación cuando usamos gestos, expresiones faciales, símbolos, ilustraciones o escritura.
Las personas con graves disfunciones del habla o de lenguaje dependen de la comunicación aumentativa y/o alternativa para complementar el habla residual o como una alternativa al habla no funcional. Los instrumentos especiales de comunicación aumentativa, como los aparatos electrónicos y los tableros de comunicación con dibujos y símbolos, ayudan a las personas a expresarse y comunicarse. Esto puede mejorar la interacción social y los sentimientos de autoestima.
Las personas que utilizan los sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación no deben dejar de hablar si son capaces de hacerlo. Estos instrumentos están encaminados a ayudarlos a comunicarse con mayor eficacia.
En los pacientes con ELA se recomienda empezar a utilizarlos y familiarizarse antes de que se pierda por completo la capacidad de hablar y comunicarse. Estos sistemas ayudan a mantener actividades como trabajar, actividades sociales con familiares y amigos y una adecuada comunicación con el cuidador principal. Algunas desventajas de estos sistemas es que dependen de la ayuda de un tercero para su correcto funcionamiento y no todos los pacientes son capaces de utilizarlo.
Las disartrias forman un grupo de trastornos marcados por una alteración en la ejecución del movimiento que afecta la producción del habla. Según Duffy, la disartria es un trastorno neurológico del habla que resulta de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad (estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia en la producción del habla.
La fisiopatología de las disartrias puede deberse a anormalidades en el sistema nervioso central o periférico que se manifiestan por debilidad, espasticidad, incoordinación, movimientos involuntarios y reducido o variable tono muscular.
Dentro de las complicaciones que se pueden observar que genera gran impacto en la ELA son las dificultades sociales. Los problemas de comunicación pueden afectar las relaciones con su familia y sus amigos, y convertir las situaciones sociales en un desafío.. En algunos casos, la disartria puede causar aislamiento social y depresión.
– Abril Abadín, D., Delgado Santos, C. I., & Vigara Cerrato, Á. (2012). Comunicación aumentativa y alternativa. Guía de referencia.
La hipersalia, es un término médico que se refiere a la producción excesiva de saliva en la boca. Esto puede ser causado por diversas razones, como problemas de salud bucal, trastornos neurológicos, algunos fármacos y problemas en la deglución. Es un síntoma que repercutirá en la calidad de vida de aquella persona que la padezca.
Este síntoma es frecuente en los pacientes con ELA y en ocasiones la saliva cae de la cavidad bucal (babeo) siendo los mecanismos que lo causan, dificultad para tragar o eliminar la saliva de la boca, dificultad para mantener la saliva en la boca por mal control de la cabeza y labios por la fatiga muscular, mala movilidad de la lengua, mala alineación de los dientes..
Los signos más habituales de la hipersalivación son los siguientes:
· Descamación en los labios, dermatitis peribucal,dificultades en la voz, cambios en el sentido del gusto, halitosis, complicaciones psicológicas y ansiedad social y afecta el habla.
· El tratamiento farmacológico para la sialorrea no tiene niveles de evidencia altos. Las siguientes son las intervenciones más demostradas desde las menos invasivas y son indicadas por su médico tratante ya sea neurólogo, médico paliativista o fisiatra. La eficacia es variable en cada paciente según el nivel de sialorrea y algunos tienen efectos secundarios como el estreñimiento.
· Fármacos anticolinérgicos como la Amitrptilina e Imipramina.
· Fármacos anticolinérgicos de uso local como las gotas de atropina al 0,5-1%
· Inyección de Toxina Botulínica B en glándulas salivales. El efecto de esta intervención es de 3 a 4 meses.
La importancia de mantener la salud oral en pacientes con ELA es crucial ya que hay una relación entre los trastornos deglutorios y la presencia de patrones de higiene oral inadecuados con los agentes causantes de neumonía aspirativa. Frecuentemente una vez que el paciente es usuario de gastrostomía, la salud oral es descuidada lo que aumenta los riesgos de infecciones locales y complicaciones respiratorias.
World Health organization, «Oral health,» [En línea]. Available:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en /index.html.. [Último acceso: 2019 Noviembre 09].
· Furuta y Y. Yamashita, «Oral Health and Swallowing Problems,» Curr Phys Med Rehabil Rep. , vol. 1, nº 4, p. 216– 222.,2013.
· Lim, «Basic oral care for patients with dysphagia – A Special Needs Dentistry Perspective,» Journal of Clinical Practice in Speech-Language Pathology, vol. 20, nº 3, pp. 142- 149, 2018.
· Ortega, C. Parra, S. Zarcero, J. Nart, O. Sakwinska y P. Clavé, «Oral health in older patients with oropharyngeal dysphagia.,» Age Ageing., vol. 43, nº 1, pp. 132-137, 2014.
La neumonía aspirativa es una consecuencia de la disfagia la cual, junto con situar al paciente en situación de riesgo, involucra tiempos prolongados de hospitalización y un alto costo asociado a su intervención.
La aspiración se define como el paso del bolo más allá de las cuerdas vocales. Las manifestaciones clínicas varían según el volumen, el carácter ácido o neutro del material aspirado, la frecuencia de los episodios aspirativos y las defensas del huésped. Por tanto, la agresión directa de la sustancia aspirada puede ocasionar la inflamación de la vía aérea afectando el intercambio gaseoso y por consecuencia una neumonía aspirativa.
