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Queremos ser un apoyo para quien padece ELA y su familia.
Si tienes un ser querido con esta enfermedad, regístrarlo aquí y podrás recibir el apoyo que necesitas para todas las etapas de la enfermedad.

Datos del afectado

PASO 1/3

Nombre (requerido)

Apellido (requerido)

Edad (requerido)

Fecha de nacimiento (requerido)

Cédula de Identidad (requerido)

Datos de contacto

Teléfono (requerido)

E-mail (requerido)

Dirección (requerido)

Región (requerido)

Ciudad (requerido)

Comuna (requerido)

Condición del afectado

PASO 2/3

Grupo familiar con el que vive: (requerido)

Condición laboral: (requerido)

Pensión de invalidez

Indicar si posee pensión de invalidez

Monto mensual Sueldo o Pensión: (requerido)

Estado de la enfermedad

Fecha inicio síntomas: (requerido)

Indique fechas

Fecha diagnóstico: (requerido)

Indique fecha

Médico tratante: (requerido)

Especialidad médico: (requerido)

Describa el estado de salud del paciente: (requerido)
Debe indicar el estado de salud del paciente

Antecedentes ópticos

Defina situación óptica actual del paciente o si ha tenido algún mal o enfermedad óptica de característica crónica y en desarrollo

Indicar aspectos que presenta el paciente a la fecha

Otros tratamientos:

Medicamentos:

Trehalosa:

Células madres:

Otros (especifique):

Equipo de apoyo

PASO 3/3

Equipo comunicación ocular: (requerido)

Silla Neurológica: (requerido)

Bipap modelo: (requerido)

Otro: (requerido)

Cama clínica (requerido)

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